江道振医生的科普号

最近网上咨询“胆囊息肉”的病人很多，随着体检的普及，在我的门诊也经常有病人拿着写有“胆囊息肉”的体检报告来咨询，说明大家对这个问题非常关注，那“胆囊息肉”到底是个什么样的疾病，是否需要手术呢？在这里，就我20年的就医经验与大家分享，希望籍此文章能解除大多数人的顾虑。 胆囊息肉在医学上归总为胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder ，PLG），可分为假性息肉与真性息肉。 假性息肉也称非肿瘤性病变，约占明胆囊息肉病人中82%，多为胆汁代谢异常引起的胆固醇结晶析出，属良性病变，这是最常见的胆囊息肉，另一种假性息肉称为炎性息肉，是由于反复多次的胆囊炎症，在胆囊壁局部纤维组织增生导致的炎性隆起。 真性息肉主要包括胆囊腺瘤、腺肌瘤、腺瘤样增生，其中腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右，腺肌增生症也有潜在癌变危险。由于而胆囊癌总的手术疗效极差，它对放疗、化疗均不敏感，胆囊癌的手术疗效较好的也局限于早期，唯一提高治疗效果的方法就是早期发现，早期切除胆囊。因此，真性息肉虽然属于良性肿瘤，但由于其在一定条件下有恶变成癌的可能，需要引起高度重视。 B超检查是目前最常用的检查胆囊息肉的方法，一般多发性息肉多为假性息肉，而单发性息肉真性的可能性更大一些，如果B超提示息肉有血液供应，则表明其为真性息肉，如果是广基的更要引起注意，如果息肉较大，也可行CT检查，对良恶性的鉴别有帮助。另外，真性息肉如果直径超过1cm，其恶变的可能性也大大增加，应引起重视。 治疗方法的选择： 多发息肉，如果没有任何不适感，并且息肉小于1cm，可以每隔半年复查一次B超，同时可口服一些消炎利胆的药。如果经常有右上腹部不适、钝痛，又没有反酸等胃病表现，说明胆囊息肉已引起症状，应该考虑手术治疗。 对以下情况者均应考虑手术治疗：1 B超描述息肉为单发、宽基底者；2 大于10mm者；3 病变短期增大明显者；4 合并有胆囊结石者。 希望以上知识能使你做到心里有数。

身边患甲状腺结节的人越来越多，随着检查器械技术的不断提高，当B超分辨率达到1mm，60-70%中国人都能检查到甲状腺结节。也就是说3个中国人中就有2个有结节。这样显得甲状腺结节都不像是病了。我们经常听说，谁谁去体检查出甲状腺结节，还是多发的。谁谁平时好好的，单位体检查出甲状腺有结节，还要开刀。是的，甲状腺结节，就是这么不痛不痒，起病隐匿。越来越多的人患有甲状腺结节，到底要不要紧呢？甲状腺结节中，85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的。1、查甲状腺，B超好还是CT、磁共振好？甲状腺的影像学检查中，就是B超最准。CT、磁共振（MRI）都比不上。除非要看周围组织的详细情况，可以再做磁共振。2、甲状腺B超结果怎么看？B超看3点：按照权重依次为：边界—钙化—血流。下面来说说报告上常见的几种描述：1）“边界欠清”：良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织有侵袭。边界可以不清晰。但是，炎性的病灶，不是恶性的，因为它可以以有渗出，边界也是不清楚的。2）“点状强回声”：可见于两种情况：一种是胶质，这是良性的标志。一种是钙化，恶性一般都有钙化，并且多为微小钙化；但，有钙化不一定都是恶性的。2）“内部血流紊乱”：血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。①边界不清。②微小钙化。③内部血流紊乱。以上这3点，如果一点没有，不用当心，良性可能性很大。有1-2点的，不放心就做个穿刺。3点都有，恶性可能性大。鉴别良恶性结节，除了上面三点之外，还可以看：是否与周围组织有粘连，有无淋巴结转移，短期内是否迅速增大，生长方式（纵向生长的恶性结节可能性偏大），结节大小（结节>50px的也建议手术）等等。值得注意的是，B超检查医生的经验以及机器的分辨率可能对B超结果的判断产生很大的影响，而B超结果对判断结节性质又是特别重要的参考，所以建议需要明确鉴别结节性质的可以去大型医院找有经验的B超医生做检查。3、良性结节怎么办？TSH高会使甲状腺结节长大，所以有结节的人要求TSH低，在0.5-1.0之间。TSH与T3、T4有反馈关系，TSH高，可以促进T3、T4水平升高；而T3、T4的升高，又会反馈使得TSH水平降低。有结节的人应该适当降低TSH水平。有什么方法呢？首选食疗。哪些食物缩结节？海产品。对，没看错，是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品，而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5，则需要吃优甲乐来控制结节。哪些食物会长结节呢？十字花科食物：卷心菜、白萝卜等，因为可以使T3、T4合成受阻，从而升高TSH，所以是长结节的，少吃，但也不是禁忌，毕竟一天你也吃不了太多。另外，值得注意的是，甲状腺结节患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性，无需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb阳性，则要少吃海带、紫菜类高碘食物。良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗，但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。4、说说食物中的碘如果把食盐中的碘算1倍，那么，①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍；②贝壳类、蟹类是100倍；③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍；④鸡精是700倍。5、甲状腺癌：甲状腺恶性肿瘤，根据病理类型分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移瘤。其中低度恶性的，包括乳头状癌、滤泡性癌，占到92%左右。三年存活率90%以上。这类低度恶性的肿瘤组织可以摄取碘，即使有转移，不管转移到身体哪个部位，都可以用同位素（放射性碘）杀掉。滤泡状瘤和滤泡状癌用细针穿刺方法是分辨不出来的，只有通过活检才能观察到是否突破包膜从而分辨。而且即使是滤泡状瘤，什么时候会突破包膜也没有办法预测。所以，只要是滤泡性的，不管是瘤还是癌，都建议手术。对于乳头状癌，需不需要手术，一直存有争议。一方认为知道病理结果为恶性，如果不手术很容易有长期心理负担；并且如果出现转移，需要用同位素治疗，治疗之前还是得先手术。所以他们认为只要确定是恶性的就一定要手术。而另一方认为，发现一个甲状腺癌就手术一个，这是过度医疗。因为根据日本一项研究，甲状腺乳头状癌5年转移率1%，10年转移率5%，并且发现有转移之后再去做手术，也没观察到有术后再次转移发生。所以手术不需要那么积极，造成过度医疗。而对于手术是全切还是部分切除也是存在争议。分化型甲状腺癌的标准治疗流程：手术全切或近全切—放射性碘治疗进行残余病灶清除—左旋T4药物进行10年以上的TSH抑制治疗—1年内全身扫描和Tg检查。术后TSH抑制治疗：有转移的，要求TSH控制在0.1-0.5。没有转移的控制在0.5-1.0。术后除了查甲功，还要随访CEA等肿瘤标志物，至少要查一次血钙、甲状旁腺激素（PTH）水平，明确手术中很容易受损伤的甲状旁腺有无受到影响，甲状旁腺关系到人体血钙、血磷水平的调节。转自瑞金医院内分泌科王曙教授

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腹壁疝是外科的常见病，种类多，根据突出的部位或成因命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝及造口旁疝等。图1腹股沟直疝 图2造口旁疝 腹股沟疝（如图1）是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。腹壁切口疝是腹部手术后的并发症，发生率约2％-11％。造口旁疝（图2）的发病率大约为10％，多数于造口术后2年内发生，而永久性肠造口随着时间的延长，其造口旁疝的发生率不断增加，甚至有统计高达36.7％。 腹壁疝首先影响患者的消化系统，腹股沟疝易出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻，所以老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。腹壁疝由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝气回纳困难，导致疝气嵌顿，以及肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况。因此有症状的疝气均需要规范化的治疗。图3 脐疝修补图4 造口旁疝修补 目前手术仍是治愈腹壁疝最佳选择，而腹腔镜微创疝修补术虽然费用高，但显示了该项技术创伤小、诊断明确、修补彻底和恢复快的优点，是现代各类腹壁疝治疗的最佳选择。我院微创外科中心开展的经腹腹膜前网片植入术（TAPP）、全腹膜外网片植入术（TEP）治疗腹股沟疝解决了常规手术复发率高的问题。尤其适用于双侧腹股沟疝和复发疝的外科治疗。腹腔镜双层网片修补术治疗切口疝、脐疝（图3），腹腔镜原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术治疗造口旁疝（图4），能够及时发现平时因没有发作而被遗漏的隐匿性疝，且因修补在腹腔内进行，原切口或肠造口周围无创口，术后伤口感染的机会明显降低，造成切口或肠造口旁疝的诱因明显减少，大大减少的复发。 为了让广大的患者更好的了解腹壁疝的危害和正确的处理方法，2013年3月30日9:00-11:00上海市长征医院普外三科将举办腹壁疝外科治疗讲座及大型义诊咨询活动。届时由多位专家现场解答广大患者的咨询，愿我们的服务能为您解除病痛。

长征医院普外三科（乳甲及微创外科中心）门诊时间：仇明教授专家门诊：每周二上午江道振副教授门诊：每周一上午张军初副教授门诊：每周五上午徐昕昀副教授门诊：每周四上午张伟 副教授门诊：每周三上午普通门诊：每周一------六全天门诊地点：上海长征医院新门诊部，专家教授门诊在2楼，普通门诊在4楼咨询电话：021-81885806科室邮箱：webmaster@misweb.com.cn科室网站：www.misweb.com.cn

发现隐匿性的疝，该病例为男性，62岁，术前诊断为右腹股沟疝，术中发现双侧腹股沟直疝并股疝

复合型的腹股沟疝

复发疝：典型病例 男 76岁，左侧直疝前路无张力修补后半年复发

1、切口疝2、脐疝3、造口旁疝4、腹股沟疝：双侧疝、复发疝、和腹腔内做其它微创手术者

131I治疗的应用建议遵循如下原则：T1（4cm，4cm，≥45岁） 应该应用。B级。T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。I级。T4（有包膜外肉眼可见的浸润） 应该应用。B级。Nx和N0（没有淋巴结转移） 一般可不应用。I级。N1（45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。M1（有远处转移）必须应用。A级。ATA提出了指南性的参考意见。指南性的参考意见分为7个等级，分别是：A级（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效）B级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数、一致性等还相对欠缺）C级（根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效）D级（根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法）E级（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效）F级（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处）I级（正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做）。